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제1조 시행일
이 약관은 2008년 6월27일 부터 시행합니다.
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우리나라 산재보험과 자동차보험은 기본적으로 국민건강보험의 요양급여 산정기준을 준용하여 진료비를 산정하고 있으나, 동일 또는 유사한 상해 및 질병임에도 불구하고 국민건강보험보다 진료비가 높았고 입원기간은 길게 나타나고 있다. 민영건강보험은 진료수가 및 심사체계가 마련되어 있지 않아 진료비가 적정 수준보다는 높을 것으로 예상되고 있다. 최근 정부는 이를 바로잡고자 진료수가 및 진료비 심사체계의 합리화를 위한 공청회를 개최하는 등 많은 노력을 기울이고 있다.
정부는 물론 학계는 우리나라 진료수가 및 심사체계가 합리적이지 않아 이러한 불합리한 현상이 나타나고 있다고 인식하고 동 문제를 다각도로 검토해 오고 있다. 비합리성 문제의 출발점은 무엇보다도 산재·자동차보험은 특수한 환자를 대상으로 한다는 인식에서 비롯되었다. 그래서 주요 논점은 산재·자동 차보험 환자가 특수성을 지니고 있는가에 있다. 의료계는 특수하다는 입장이고 정부나 보험자 측은 특수하지 않다는 주장을 펼치고 있다. 따라서 정부는 이러한 상충되는 주장 때문에 합리화를 위한 구체적인 방안 및 일정을 세우지 못하고 있다. 한편, 그러한 논의 과정에서 자동차보험에 대해서는 구체적으로 개선방안이 제시되지 못한 면이 있었고, 실손형 민영건강보험은 논의에서 제외되어 왔다.
본 연구는 산재·자동차보험 환자의 특수성을 검토하면서 특수성이 보험종류별로 다르게 나타나는 것이 아니라 상해 및 질병 자체의 성격에서 나타나는 것이라고 판단하고 ‘동일상병은 동일진료’의 기준으로 다루어야한다는 방향으로 인식의 전환이 필요하다는 결론에 도달하였다. 그리고 그러한 인식하에 민영보험에 초점을 두고 진료수가 체계와 심사평가제도에 관해서 개선방안을 제공함으로써 관련 정부 정책 수립을 지원하고 민영보험산업의 발전에 기여할 수 있는 방안을 제시하고자 하였다.
최근 고령화의 진전, 의료신기술의 발전 등으로 의료비가 급증하고 있다. 이
때문에 정부 재정에 대한 부담이 가중되고 있는 상황에서 본 연구에서 제시된
개선방안이 우리나라 정부재정 부담 완화 및 보험산업과 의료산업의 발전에
기여할 수 있기를 바란다. 그리고 본 연구는 연구담당자의 의견이며 보험연구원의 공식 견해가 아님을 밝혀둔다.