의료비실손보장보험의 보장성과
보험금지급률 |
보험연구소 부연구위원 조용운
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요즈음 우리나라는 보충적 보험으로서의 민영 의료비실손보장보험의 역할에 대해 관심이 고조되고 있음.
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이것은 공보험의 보장성 강화의 한계 극복 수단, 의료서비스 시장개방에 따른 의료산업의 경쟁력 강화, 의료산업 고용 창출, 고령화에 대비한 의료비 재원 마련 등의 필요성 때문임. |
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의료비 실손보장보험은 보장성 강화에 기여할 것임.
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정액형 보험은 특정 질병 몇 가지만을 보장하고, 실손형은 도덕적 해이의 가능성이 높거나 우연적 원인에 의한 것이라고 볼 수 없는 특정 질병 몇 가지만을 제외하고 모두 보장함. |
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그러나 의료비 실손보장보험의 보험금지급률에 대해 최근 전수 조사한 바에 의하면 보험금지급률이 매우 높고 증가 추세에 있어서 효율적 운영에 대한 연구와 정책이 필요함 .
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장기손해보험의 실손형에서 손해율은 위험보험료 기준으로 FY'02에 128.3%, FY'04에 130.4%를 기록함. |
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 1. 검토배경 |
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최근 민영 의료비 실손보장보험의 역할과 정책방향에 대해 많은 논의가 진행되고 있으나 보장성 및 보험금지급률에 관한 여러 의견이 있어 검토가 필요함. |
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의료비 실손보장보험의 보장성이 제한적이므로 보충형 민영건강보험은 정액형 보험에 국한해야 한다는 주장이 있으나 논리의 타당성에 대한 재검토가 필요함.
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보험금지급률에 대한 여러 추계 결과들은 통계상 분류의 어려움으로 보장성보험의 사망과 저축성 부분을 어떻게 분리해 내는가에 따라 다양한 수치로 나타나고 있으나, 정확한 결과를 보여주는 것이 정책 판단에 중요함.
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민영건강보험의 보장성과 보험금지급률을 살펴보고 최근 논쟁점의 근거에 대한 문제점을 적시하고자 함. |
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 2. 민영건강보험의 보장내용 |
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정액형 건강보험(예: 치명적질병보험(CI 보험), 암보험 등)의 경우는 일반적으로 약관에 명기된 특정 질병을 보장하는 열거주의(positive) 방식으로 상품을 설계함.
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따라서 정액형 건강보험은 상품설계에 따라 보장질병이 다양하게 나타날 수 있으며 보장수준은 보험료에 반영되어 있음.
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뇌졸중 중에서 뇌출혈만 보장하고 뇌경색과 기타 뇌혈관질환을 보장하지 않는 것은 자주 발생하는 경증 뇌질환 관련 질병을 제외하기 위함임. |
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경증의 질환에도 거액의 정액형 보험금을 지불하는 것은 합당하다고 보기 어려울 것임. |
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실손형 의료보험의 경우는 몇몇 질병을 제외한 모든 질병을 보장하는 포괄주의(negative) 방식으로 상품이 설계되어 있음. |
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의료비 실손보장보험은 뇌경색과 기타 뇌혈관질환 등도 모두 보장하여 보장성 강화에 기여할 것임. |
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손해보험에서 의료비 실손보장보험은 가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 지급함. |
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상해(단기)보험의 경우 보장하지 않는 의료비
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한약재 등의 보신용 투약비용 |
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기준병실(2인실)보다 고급병실 이용시 병실료 차액 |
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진료와 무관한 제비용 (TV 시청료, 전화료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용 |
| ④ |
어떠한 경우에도 사고일로부터 180일 이내를 한도로 함.
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상해보험은 급격한 사고를 보장하는데, 세계보건기구(WHO)에 따르면 180일 이상 지속되는 질병은 만성질병으로 분류됨. |
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장기손해보험의 경우 보상하지 아니하는 손해는 생명보험의 경우와 동일함. |
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현재 설계 중인 생명보험의 개인 의료비 실손보장보험은 1사고당 의료비가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비의 70%(향후 변경될 수 있음)를 지급함. |
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공제금액은 입원의 경우는 없으며, 외래는 1회당 5천원, 처방조제는 처방전당 3천원임. |
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보상하지 아니하는 손해는 제4차 개정 한국표준질병·사인분류 (KCD) 중 다음에 해당하는 경우임. |
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3. 민영건강보험의 지급률 |
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생명보험의 정액형 보험 지급률(= 지급보험금/보험료)은 위험보험료 기준으로 FY'00에는 92.0%에서, FY'03에는 94.0, FY'04에는 101.4%로 상승함. |
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수입보험료 기준으로는 FY'00에는 76.7%에서, FY'04에는 81.7%로 상승함 .
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생명보험회사들의 실손형 보험은 단체에 한해서 판매하고 있으나 실적은 거의 없는 상태임. |
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손해보험에서도 지급보험금 손해율(=지급률)은 120%를 상회하고 있는 상태에 있음.
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장기손해보험의 손해율은 경과보험료 기준으로 정액형(FY'04에 97.8%)보다는 실손형(FY'04에 130.4%)에서 훨씬 높게 나타나고 있으며, 일반손해보험에서는 실손형(FY'04에 102.6%) 보다는 정액형(FY'04에 173.4%)에서 높게 나타나고 있음(<표 1>참조).
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위험보험료 규모는 장기보험이 단기보험보다 훨씬 크며, 장기와 일반(단기)에서 모두 실손형이 정액형보다 큼. |
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<표 1> 손해보험에서 건강보험의 손해율 추이
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국민건강보험의 경우 국고지원금과 보험료를 포함한 수입은 2004년 19조 4,438억원이고, 수지율은 2004년 89.1%으로 낮아짐.
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<표 2> 국민건강보험의 규모 및 지급률
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 4. 결론 |
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실손형 민영건강보험은 보장성을 강화시킴과 동시에 피보험자의 경제력을 유지시키면서 정액형 보험에서 나타날 수 있는 것처럼 피보험이익을 초과하는 이득이 발생하지 않아 고의사고를 유발가능성이 적어 실손형 보험이 보충형 민영건강보험의 중심적 역할을 해야 하는 것으로 판단됨. |
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정액형 보험은 특정 질병 몇 가지만을 보장하고, 실손형 보험은 도덕적 해이의 가능성이 크거나 우연적인 원인에 의한 질병이라고 보기 어려운 질병 몇 가지를 제외하고 모든 질병을 보장하므로 실손형 보험이 보장성을 강화시킨다고 볼 수 있음.
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의료비 실손보장보험이 보장성을 강화시키고 있지만 보험금지급률이 매우 높은 상태에 있으므로 지급률을 적정 수준으로 유지할 수 있도록 정책의 대안을 제시하는 방향으로 논의를 집중하는 것이 필요함. |
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주간보험이슈 제94호 (2006. 7. 31)
